Luego de meses de discusión, la Constituyente terminó su propuesta sobre salud, que marca importantes diferencias con la Carta Fundamental vigente.

Esta última consagra 'el derecho a la protección de la salud', que 'es deber preferente del Estado garantizar la ejecución de las acciones de salud, sea que se presten a través de instituciones públicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podrá establecer cotizaciones obligatorias' y que 'cada persona tendrá el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea este estatal o privado', entre otras disposiciones.

La propuesta de la Convención plantea que 'toda persona tiene derecho a la salud y bienestar integral, incluyendo su dimensión física y mental', no menciona el derecho a elegir; dice que habrá un Sistema Nacional de Salud (SNS) 'universal, público e integrado', que 'podrá estar integrado por prestadores públicos y privados', y establece que el SNS 'será financiado a través de las rentas generales de la nación (...). La ley determinará el órgano público encargado de la administración del conjunto de los fondos de este sistema'.

En el caso de los prestadores (clínicas, centros médicos, laboratorios, por ejemplo), la redacción propuesta dice que 'podrán' participar del sistema, pero que 'la ley determinará los requisitos y procedimientos' para que puedan integrarse al SNS. Por su parte, se rechazaron todas las referencias a los seguros privados, por lo que será el legislador quien defina su papel, si así lo considera.

La convencional Damaris Abarca (Frente Amplio) detalla que la idea de este nuevo sistema es asegurar 'el acceso a prestaciones para todo quien lo necesite'. A su juicio, la salud pública ha sufrido un desmantelamiento 'evidente', por lo cual 'vamos a fortalecer lo público, lo que es común, lo que nos pertenece a todas y a todos'.

Recursos escasos

Lo claro es que, de aprobarse la propuesta en el plebiscito de salida, las cotizaciones de todos los chilenos serán administradas por un órgano público para financiar el SNS.

¿Serán suficientes esos recursos? 'Solo el 7% de las cotizaciones de todas las personas no alcanza para sostener el sistema de salud, como hoy día, de hecho, que no alcanza ni en el sector público ni el sector privado, por eso el sector público compensa con aporte estatal y el sector privado con aportes voluntarios (...). Sin duda va a haber una presión fiscal importante para los próximos años', dice el académico de la U. Finis Terrae y exsuperintendente de Salud Sebastián Pavlovic.

Aunque la cotización obligatoria de salud actualmente es el 7%, los afiliados a isapres destinan, en promedio, 10%, es decir, aumentan sus aportes de manera voluntaria en tres puntos para financiar sus planes de salud.

En 2021, según cifras de la Superintendencia de Salud, las isapres abiertas recibieron por cotizaciones $3,1 billones, pero ese monto incluye los aportes voluntarios. Si se considera solo la cotización obligatoria, quedarían solo 2,2 billones para el nuevo sistema.

'Si además agregamos que en materia de control o gasto de licencias médicas, a los recursos que se traspasen a este nuevo sistema se le aplican los ratios de gastos de licencia médica del sector público, ese dinero no va a alcanzar para nada', sentencia Pavlovic.

Fundación Politopedia analizó el costo financiero de la modificación del sistema de salud y concluyó que descontando los aportes voluntarios y el dinero que se iría para pagar licencias médicas, los fondos de los actuales cotizantes de isapres que podrían ser destinados a prestaciones de salud en el nuevo sistema se reducirían a $1,1 billones. Con ello, si estos cotizantes forman parte del sistema único público manteniendo el gasto per cápita para la cobertura actual de Fonasa de $679.562, 'se generaría un déficit de hasta $584.000 millones' anuales, dice su informe.

'Es ilusorio pensar que las cotizaciones que hoy hace la gente de isapre se va a ir a este fondo nacional y va a suplir los problemas que tiene hoy el seguro público', sostiene Guillermo Paraje, académico de la UAI.

Acceso a prestaciones

Gonzalo Simón, gerente general de Isapres de Chile, advierte que con lo aprobado, 'todos los chilenos tendrán que destinar su 7% al Fonasa y que los 3,3 millones de afiliados que actualmente están en isapres serán traspasados al sistema público, en plazos y mecanismos que no se han definido, pero que son muy delicados, pues en varios miles de casos se trata de personas en tratamiento, adultos mayores o pacientes con enfermedades graves, como cánceres, a quienes el sector público les debe garantizar la continuidad de su atención, de otro modo verían gravemente afectado su bienestar y su calidad de vida'.

Agrega que 'un aspecto muy complejo de la propuesta es el riesgo de recargar más aún el sistema público y que los más de 3 millones de afiliados a isapres pasen a engrosar las listas de espera del Fonasa, donde ya hay más de 2,3 millones de personas'.

Aunque Paraje afirma que 'no veo que vayan a aumentar las listas de espera, porque las personas que hoy están en isapres, que son las de mayores ingresos, van a buscar soluciones pagando seguros que, justamente, les aseguran una atención más expedita o en prestadores que no estén dentro del SNS (...). Es posible que aparezca un sector privado, prestador, que no atienda por el seguro nacional', y personas con alto poder adquisitivo recurran a ellos. 'Eso pasa en países que tienen seguros nacionales', asevera.

La experiencia internacional muestra también que cerca del 20% de la población recurre a seguros privados. Pero hay barreras de entrada como sus costos —además del 7% del fondo común, la persona tendría que destinar otro monto para contratar este seguro— y que, en general, no cubren a personas con enfermedades preexistentes (cánceres, males crónicos como diabetes, hipertensión, VIH, depresión) ni a personas mayores.

Por el lado prestador, si los privados pudiesen sumarse al SNS, el seguro público definiría cuánto les pagaría por atenciones, pues sería el único comprador. 'Si se tiene en cuenta que las isapres han sido las promotoras del sistema de prestadores privados y han contribuido a financiar su desarrollo, su desaparición impactará directamente en los centros disponibles para atender a las personas en todo el país', afirma Simón. Esto podría traducirse en el cierre de recintos o en que dejen de invertir, por ejemplo, en tecnología.

¿Quiénes se beneficiarían? Paraje dice que la clase media que no tendría recursos para atenderse fuera del sistema nacional, 'probablemente vea disminuido su gasto en seguro de salud, si el sistema funciona bien, como espero'. Añade que 'Fonasa no veo que mejore especialmente... No se van a perjudicar tampoco. (...) Esperaría que los precios de servicios médicos bajen porque habría un solo comprador, con lo cual cierto grupo de prestadores tendría que bajar un poco los precios. Eso claramente es una ganancia para todos... menos para los prestadores'.

La delicada transición

Igualmente importante será la transición del sistema actual al propuesto, coinciden los consultados. Por ahora, la comisión de Derechos Fundamentales aprobó en general dos disposiciones que fueron remitidas a su par de Normas transitorias para su tramitación.

En ellas se plantea que el Presidente deberá presentar un proyecto de ley para crear e implementar el SNS, 'incluyendo la integración a la red de prestadores públicos a los hospitales y centros médicos vigentes de las Fuerzas Armadas y de Orden', en el plazo de dos años desde la entrada en vigencia de esta Constitución. El mismo plazo se da para el ingreso de un proyecto que 'tenga por objeto definir los mecanismos y gradualidad de la mancomunación de fondos de cotizaciones obligatorias', y que 'en virtud de dicha ley no se podrá reducir el monto de cotización de salud legal vigente por al menos un plazo de 10 años'.

Pavlovic sostiene que 'el costo de una transición no lo van a pagar probablemente ni las clínicas ni los funcionarios, probablemente, ni el Gobierno. Lo pueden pagar las personas'. Por eso, para él hay aspectos clave: 'Si avanzas en universalizar la forma en que se enfrenta el sistema de licencias médicas, el control, la evaluación, los protocolos, controlando el mal uso y el abuso, y, por otro lado, avanzas en la universalización de la atención primaria, creo que con eso vamos a haber dado un paso muy importante'.