Fue en abril cuando Gonzalo Grebe -gerente general del grupo de clínicas Andes Salud, vinculada al grupo Valmar y Madesa, entre otros socios- asumió la presidencia del gremio Clínicas de Chile, por tres años, entidad que agrupa a 40 socios. Se trata de centros médicos privados que están repartidos por todo el país, como las clínicas Indisa o Alemana, las del Grupo Red Salud, o la Red de Salud UC Christus, por nombrar algunas.

Asumió en un momento complejo. Con un problema en pleno desarrollo dado que las isapres no han podido subir sus planes y están con pérdidas -y son las que deben pagar a los centros médicos las coberturas de salud de los pacientes-, y ahora con la propuesta constitucional finalizada que, en materia de salud, terminaría con las isapres, dado que en su artículo 44 es explícito el texto en señalar que se creará un Sistema Nacional de Salud y que las cotizaciones obligatorias tienen 'el solo objeto de aportar solidariamente al financiamiento de este sistema'.

'Como gremio estamos muy, muy preocupados. Estamos enfrentando un cambio completo en las reglas de funcionamiento del sistema de salud que creemos va a afectar en forma muy importante la libertad de elección de las personas. Este nuevo sistema que se está planteando no va a mejorar las condiciones de salud, el acceso', dice Grebe.

-Con la propuesta, los prestadores no quedan fuera y no tienen obligación de ser sin fines de lucro. El artículo 44 indica que la red podrá estar integrada por prestadores públicos y privados.

'Hay que tener cuidado en la lectura del texto. Se definió un sistema universal único e integrado, y los prestadores ‘podrán' ser parte de este sistema, lo que va a quedar definido en la futura discusión legislativa, pero quedó en condicional'.

-‘Podrá' no es un condicional.

'Dependiendo de la futura discusión legislativa'.

-Pero la Carta es la que prima, y están incluidos.

'Pero no garantizado. Se está planteando un sistema público, en el cual los prestadores privados podrán participar sujeto a la legislación que se discutirá en los próximos 42 meses, en la cual se van a definir las condiciones, las reglas. No estamos excluidos, pero las condiciones van a quedar definidas bajo este nuevo sistema único y público'.

-¿Está muy relacionado con el fin de las isapres?

'El financiamiento es un cambio radical. Hay una relación, porque de alguna forma uno puede inferir respecto a este nuevo sistema de financiamiento, que va a ser todo a través de un sistema público, que va definir las reglas y el rol que van a jugar eventualmente los prestadores privados. Sí tiene una incidencia. Hoy la gente cotiza su 7% en seguro público o privado, y libremente elige. Lo que tenemos en el borrador de Constitución es una definición de un sistema único y público'.

'Un grupo de clínicas efectivamente está en el sector oriente de Santiago, y tienen precios bastante distintos a los precios que Fonasa o Fonasa libre elección hoy paga. Pero nuestro gremio está compuesto en su mayoría por prestadores que atienden a un porcentaje muy alto de pacientes Fonasa, a otro nivel de precio, en todas las regiones. Y en regiones los porcentajes Fonasa son mucho mayores, 70% Fonasa y 30% isapre. El grupo de clínicas del sector oriente es una minoría dentro de la actividad que tienen hoy las clínicas privadas. Las clínicas de precios bajos son prácticamente equivalentes a los precios Fonasa, no hay diferencia'.

-¿Pero qué impacto puede tener para el sector prestador que, a nivel de aseguramiento, del financiamiento, las isapres queden excluidas?

'Porque vamos a estar frente a un monopsonio, un ente único que va a financiar el 100% de las prestaciones. Eso sin duda va a generar una limitación y reducción de la oferta de prestadores. Los recursos no son infinitos desde el punto de vista público y ahí vamos a tener un problema. Este ente financiador ya hoy día enfrenta restricciones presupuestarias y lo que financia en su ámbito es restrictivo. ¿Cómo bajo ese sistema vamos a resolver los problemas que tenemos hoy?'.

-Pero ese sistema único va a estar suplementado en ingresos con las nuevas cotizaciones, va a tener más ingresos.

'Pero mire la realidad hoy. Un sistema público está financiado con cotizaciones absolutamente insuficientes para atender a los 15 millones de pacientes Fonasa, de los cuales un alto porcentaje tiene que recurrir al sector privado porque el sector público no le resuelve sus problemas. ¿Y ahora metiéndolo todo va a ser capaz de financiarlo todo?'.

-¿Hay riesgo para los prestadores que les bajen sus ingresos?

'Cuando se enfrenta a un monopsonio, uno de los riesgos que hay es que efectivamente se pueda entrar en regulación o fijación de precios. Eso es una realidad. Hay prestadores de precios altos, medios y bajos. Probablemente va a haber prestadores que esto puede que no les afecte, salvo que el efecto se produzca en la disminución de la demanda, que controlen el consumo. Que empiecen a regular la prestación, y puede haber un riesgo de menor demanda de servicios'.

-¿Pero ven una línea directa entre el sistema de salud único y la fijación de precios?

'Eso es un supuesto, pero efectivamente cuando te enfrentas a un comprador único, es lo que ocurre en la teoría económica. Eso es lo que debería ocurrir. Ahí vemos los riesgos. Concentrar todos los recursos en un solo financiador, lo único que logra es incrementar el problema. A un sistema que ya es insuficiente se le van a agregar más personas, más necesidades. Y enfrentarse a 42 meses de discusión legislativa para ir aclarando, yo digo que esa gente no puede esperar. El riesgo es que el problema se acreciente, y que en 42 meses más no tengamos 300 mil personas en lista de espera de cirugía, sino 600 mil'.

-Pero es un riesgo transitorio. Y una cosa es la prestación -y los privados podrán seguir haciéndola- y otra cosa el financiamiento.

'El 7% se va a ir a un fondo único, y usted o se somete a lo que ese fondo defina, o si quiere mantenerse en lo que tiene, va a tener que poner otro 7%. De los 3,3 millones en el sistema isapre, la pregunta es cuánta de esas personas van a poder sacar otro 7% para mantenerse y elegir dónde atenderse. Grandes números, probablemente del orden de la mitad de esas personas va a tener que migrar al sistema público. Y para los que tengan capacidad de pagar, si tiene una preexistencia, los seguros no le van a aceptar (...) Y los que no van a pagar, no va a dar la posibilidad de seguir manteniéndose donde usted quiera. Ellos van a definir las reglas'.

-¿Se acaba la libre elección?

'Puedo inferir que es inviable mantener la libertad de elección en el nuevo sistema'.

-¿Podría haber prestadores que financieramente queden fuera?

'Probablemente. Bajo estas nuevas reglas puede haber prestadores que nos les dé, que no puedan cumplir con las condiciones bajo las cuales el nuevo sistema les va a exigir operar, y tengan que excluirse. O entrar a competir en el grupo de prestadores que van a atender al 5 a 10% de la población que va a poder pagar de su bolsillo la cotización adicional, y eso es solo para las personas de mayores ingresos'.

-El Gobierno prepara una reforma con un fondo universal y hay un estudio de la UNAB que augura la salida de 100 mil médicos del sistema privado. ¿Es plausible?

'La salud privada se achica. Frente a esta nueva realidad, y que el mercado se va a achicar, efectivamente al momento en que desaparezcan algunos prestadores eso va a tener un impacto claro sobre la mano de obra, los trabajadores del sector privado de salud'.

Plazos de pago sobre los 120 días, 'anormal e histórico'

-Las isapres no han podido aplicar el 7,6% de alza en los planes. ¿Está teniendo efecto en los prestadores en impagos?

'No es solo preocupación por el tema privado, isapres, sino por el tema público, un tema crónico, las dificultades de cobro por las prestaciones del sistema público. Estamos viendo un mayor plazo en los pagos de pacientes atendidos durante la pandemia. Lo hemos hecho ver a las distintas autoridades. Lo que nos interesa es que los sistemas de financiamiento estén sanos, sean sustentables. Y hoy hemos visto, tanto en el financiador público como privados, un aumento en los plazos de pago importante'.

-De los US$ 700 millones, ¿cuánto está en mora, vencido?

'No está dentro de los plazos normales de pago. Tampoco lo definiría como en mora, porque son cuentas que se están tramitando, pero que hoy se están pagando en plazos mayores que los habituales, y eso es una señal de alarma. Las isapres vienen de un 2021 muy complejo, tenían por delante esta adecuación de precios que les permitía compensar estos incrementos de costos que vivieron durante 2020 y 2021, no solo por aumento de prestaciones, sino también por leyes o normas que les obligaron a enfrentar gastos extraordinarios. Y esta no adecuación les está generado estrechez económica. Eso se ha reflejado en un aumento de los plazos'.

-El plazo normal son 60 días, ¿cuáles son esos plazos?

'Sobre los 120 días, en promedio. Anormal e histórico. Las isapres están pasando por una seria dificultad económica, que se ve acrecentada por la imposibilidad de poder hacer la adecuación de precio acorde al alza real que han tenido sus costos, y eso las pone en una situación de riesgo'.

-¿Se justifica el 7,6% de alza por el que están 'peleando'?

'Se justifica, sin duda. Es indudable lo que ha ocurrido en aumento de licencias, aumento brutal de prestaciones médicas, normas adicionales (las licencias maternales definidas por ley)'.

-¿Ven riesgo de quiebras de isapres?

'En el caso de que se mantenga esta incerteza jurídica, sí. Y nos preocupa -y lo hemos hecho ver a la autoridad-, que hoy día las garantías que debieran cubrir las prestaciones devengadas, cursadas, son insuficientes. Las garantías tienen que cubrir un 100%, y vemos que hay una insuficiencia de garantías para cubrir todo el gasto que se ha generado'.

-Como prestadores les han subido los costos y está el alza del IPC, que llegaría a 12% - 13%. ¿Están subiendo precios?

'No. El alza de precios se negocia con las isapres, y Fonasa fija los precios. Y de hecho el reajuste de Fonasa para el arancel 2022 fue menor que el reajuste del IPC (+4,4%). O sea, en términos reales, lo que hay es una baja de precio real a los pacientes Fonasa. Y en el caso de las isapres lo que ha ocurrido -no puedo hablar por el gremio en general-, es un acercamiento muy relevante de todas las isapres con los prestadores para poder traspasar un reajuste menor que la inflación para poder enfrentar la difícil situación que han estado viviendo. Entonces, espacio para subir precio, probablemente cero. Pero nosotros no intervenimos como asociación gremial en los temas comerciales'.

-Esta conversación no ha sido llana. Banmédica se retiró del gremio prestador.

'No me voy a referir a las razones por las cuales Banmédica se retiró, mantenemos una muy buena relación con el grupo Banmédica, tanto a nivel de prestadores como a nivel de aseguradores'.

-¿Se podrían retirar más prestadores?

'No tenemos en curso más retiros (...) Se acaba de sumar un actor de Santiago, Clínica Ensenada'.

-¿Qué va a pasar si por fallo de la Corte Suprema o por la Súper de Salud, no ha lugar el 7,6% de aumento de los planes?

'La continuidad del sistema asegurador privado está en serio riesgo. Yo no descartaría la posibilidad que más de una isapre pueda caer en insolvencia, eso está dentro de las posibilidades y eso sería tremendamente complejo, porque detrás de una insolvencia hay pacientes con tratamientos en curso, atenciones realizadas y no pagadas. De acuerdo con la legislación, en caso de insolvencia de una isapre, tienen que ser absorbidos por Fonasa'.

-¿Creen que tras esta actitud de la Súper está forzando por la vía administrativa el fin del sistema privado?

'Más que emitir un juicio respecto de lo que políticamente hay detrás, aquí hay una incerteza jurídica que está poniendo en riesgo el sistema'.